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¿Son realmente los errores médicos la tercera causa más común de muerte en los Estados Unidos? (Edición 2019)

La afirmación de que los errores médicos son la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos siempre se ha basado en evidencia muy inestable; Sin embargo, se ha convertido en sabiduría común que se cita como si todos lo aceptaran. Pero si las estimaciones de 250,000 a 400,000 muertes debido a errores médicos son demasiado altas, ¿cuál es el número real? Un estudio publicado el mes pasado (enero del 2019) sugiere que es casi seguro que es mucho más bajo y ha estado disminuyendo modestamente desde 1990.

David Gorski 4 de febrero de 2019

Hay un mito promulgado tanto por los charlatanes  como por académicos, que deberían saber mejor, que dice que los errores médicos son la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. Verán que presentan  cifras de 250,000 o incluso 400,000 muertes cada año debido a errores médicos, asi que de hecho serían la tercera causa de muerte después de una enfermedad cardíaca (635,000 / año) y cáncer (598,000 / año). La última vez que discutí este tema fue hace tres años , específicamente sobre un estudio bastante pobre de The Johns Hopkins que estimó que 250,000 a 400,000 muertes por año se deben a errores médicos, señalé cómo estas cifras están muy infladas y ni siquiera hacen cualquier sentido en la superficie. Por un lado, solo hay 2.7 millones de muertes totales por año en los EE. UU., Lo que significaría que estas estimaciones, si son precisas, se traducirían en 9% a 15% de todas las muertes debidas a errores médicos. Esos números simplemente no tienen sentido. Sin embargo, es incluso peor que eso. Este estudio en particular analizó las muertes en el hospital, de las cuales hay alrededor de 715,000 por año , lo que implicaría que estas estimaciones, si son precisas, significarían que los errores médicos causan entre el 35% y el 56% de todas las muertes en el hospital, cifras que son altamente inverosímiles, algo que sería obvio si alguien se molestara en mirar los denominadores apropiados. Desafortunadamente, en los tres años posteriores a su publicación, el estudio de Makary ha cobrado vida propia, y básicamente se ha convertido en un conocimiento comúnmente aceptado de que los errores médicos son la tercera causa principal de muerte, a pesar de que esta estimación se basa en estudios altamente defectuosos y estos números son entre cinco y diez veces mayores que la cantidad de personas que mueren en colisiones automotrices cada año.

Veo aparecer este número en los lugares más inesperados, mencionados de manera casual, como si fuera verdad que todos aceptan:

 (podemos verlo en esta conversación via twitter)

 

 Sí, incluso Arthur Allen, un escritor que he admirado desde su libro Vaccine, casualmente incluyó esa afirmación falsa en su historia.

El intento de cuantificar cuántas muertes son atribuibles a errores médicos comenzó en serio en 2000 con To Err Is Human, del Instituto de Medicina, que estimó que la tasa de mortalidad por error médico era de 44,000 a 96,000, aproximadamente una o dos veces la tasa de mortalidad de automóviles. En ese momento, en respuesta al estudio, comenzó la revolución de la mejora de la calidad (QI). Todos los hospitales comenzaron a implementar iniciativas de QI. De hecho, fui codirector de un esfuerzo de QI a nivel estatal para pacientes con cáncer de mama durante tres años. Sin embargo, como Mark Hoofnagle señala en el hilo de Twitter anterior, las estimaciones de "muerte por medicina" siguen aumentando. Pasaron de 100,000 a 200,000 y ahora hasta 400,000. En los sitios web de quack, el número es aún mayor. Por ejemplo, über -quack Gary Null se asoció con Carolyn Dean, Martin Feldman, Debora Rasio y Dorothy Smith para escribir un artículo titulado " Muerte por medicina ", que estimó que el número total de muertes iatrogénicas es de casi 800,000 al año, lo que sería la causa número uno de muerte, si es cierta, y casi un tercio de todas las muertes en los Estados Unidos. Básicamente, cuando se trata de estas estimaciones, parece que todos están en una carrera para ver quién puede culpar a la mayoría de las muertes por errores médicos.

¿Cómo llegamos aquí? Como dijo Mark Hoofnagle:

 

 

Mark se refería al uso de la herramienta de activación global del Institute for Healthcare Improvement, que podría decirse que es demasiado sensible. Además, como expliqué en mi deconstrucción del artículo de Johns Hopkins, los autores combinaron complicaciones inevitables con errores médicos, no consideraron muy bien si las muertes eran potencialmente prevenibles y se extrapolaron a partir de pequeñas cantidades. Muchos de estos estudios también utilizaron bases de datos administrativas, que están diseñadas principalmente para la facturación de seguros y, por lo tanto, no son muy buenas para otros fines.

Entonces, si las estimaciones entre 200,000 y 400,000 son demasiado altas, ¿cuál es el número real de muertes que se pueden atribuir a un error médico? ¿Cómo haríamos para estimarlo? Como parte de ese intercambio de Twitter, Mark me señaló una publicación reciente que sugiere cómo. No es sorprendente que sus estimaciones sean muchas veces más bajas que el estudio de Hopkins. Tampoco es sorprendente que básicamente no haya cobertura de prensa. El estudio fue publicado hace dos semanas en JAMA Network Open; es de Sunshine et al. fuera de la Universidad de Washington y se titula " Asociación de efectos adversos del tratamiento médico con mortalidad en los Estados Unidos: un análisis secundario de la carga global de enfermedades, lesiones y estudio de factores de riesgo ".

Lo primero que debe tener en cuenta es que el estudio no solo analiza los errores médicos, sino todos los eventos adversos y su asociación con la mortalidad del paciente. Eso básicamente significa cualquier evento adverso, ya sea debido a un error médico o no. El estudio en sí es un estudio de cohorte que utiliza el estudio Carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD), que utiliza la base de datos GBD para estimar los cambios en la tasa de mortalidad debido a eventos adversos de 1990 a 2016. Esta base de datos se describe así en el documento:

El estudio GBD 2016 es un proyecto colaborativo multinacional con el objetivo de proporcionar estimaciones regulares y consistentes de la pérdida de salud en todo el mundo. Los métodos para GBD 2016 se han informado en su totalidad en otra parte. Resumiendo, se obtuvieron datos de registros de defunciones desidentificadas (n del t, se eliminó información personal) del Centro Nacional de Estadísticas de Salud; los registros incluían información sobre sexo, edad, estado de residencia al momento de la muerte y la causa subyacente de la muerte. Las causas se clasificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), para muertes anteriores a 1999 y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para muertes posteriores. Cada muerte se clasificó como resultado de una sola causa subyacente. Todos los códigos ICD se asignaron a la lista de causas GBD, que está jerárquicamente organizada, mutuamente excluyente y colectivamente exhaustiva:

y:

La metodología GBD también explica cuándo las causas mal definidas o inverosímiles se codificaron como la causa subyacente de la muerte. Las causas subyacentes plausibles de muerte se asignaron a cada causa de muerte mal definida o inverosímil de acuerdo con proporciones derivadas en 1 de 3 formas: (1) literatura publicada u opinión de expertos, (2) modelos de regresión y (3) proporciones iniciales observadas entre objetivos.

Si desea más detalles sobre la base de datos, el documento en el que se informó es de acceso abierto , pero aquí hay un poco sobre las fuentes de datos:

El estudio GBD combina múltiples tipos de datos para armar una base de datos integral de causas de muerte. Las fuentes de datos incluyeron datos de VR y VA; registros de cáncer; datos de vigilancia de mortalidad materna, lesiones y muerte infantil; datos de censos y encuestas de mortalidad y lesiones maternas; y registros policiales de violencia interpersonal y lesiones en el transporte. Desde GBD 2015, se han agregado 24 nuevos estudios de VA y 169 nuevos países-años de datos de VR a nivel nacional. También se agregaron seis nuevos años-país de vigilancia, 106 nuevos años-país de censo o encuesta y 528 nuevos-años-país de registro de cáncer.

Los efectos adversos del tratamiento médico (AEMT) se clasificaron en seis categorías: (1) eventos adversos farmacológicos, (2) eventos adversos quirúrgicos y perioperatorios, (3) desventuras (eventos que probablemente representan un error médico, como laceración accidental o dosis incorrecta) , (4) eventos adversos asociados con el tratamiento médico, (5) eventos adversos asociados con dispositivos médicos o quirúrgicos, y (6) otros. Los autores utilizaron un método conocido como modelado de conjunto de causa de muerte (CODEm), una herramienta analítica estándar utilizada en los análisis de mortalidad por causa específica de GBD. Este método se utilizó para generar estimaciones de la tasa de mortalidad y la fracción de causa (porcentaje de muertes por todas las causas debido a una causa específica de GBD) para los años 1990 a 2016. Finalmente, los autores analizaron las cadenas de causa de muerte para todas las muertes desde 1980 hasta 2014 para determinar con qué frecuencia AEMT fue (1) en cualquier lugar dentro de la cadena de causa de muerte de un certificado de defunción (es decir, no causa subyacente) y (2) qué otras causas contribuyentes se encontraron con mayor frecuencia en la cadena causal cuando AEMT se certificó como la causa subyacente.

Veamos los resultados principales del autor. Primero, encontraron 123,603 muertes (95% UI, 100,856-163,814 muertes) en las cuales se determinó que la AEMT era la causa subyacente de la muerte. Debo admitir que cuando leí eso por primera vez, por alguna razón tuve un pedo cerebral en el que pensé que los autores decían que habían encontrado 123.603 muertes por año debido a AEMT. ( Demasiado IOM y Hopkins en el cerebro, supongo). En realidad, ese fue el número total de todo el período.

Aquí está el resto de los hallazgos principales del estudio:

El número absoluto de muertes en las cuales la AEMT fue la causa subyacente aumentó de 4180 (95% UI, 3087-4993) en 1990 a 5180 (95% UI, 4469-7436) en 2016. La mayor parte de este aumento se debió al crecimiento y envejecimiento de la población, como lo demuestra una disminución del 21.4% (95% UI, 1.3% -32.2%) en la tasa nacional de mortalidad por AEMT estandarizada por edad durante el mismo período, de 1.46 (95% UI , 1.09-1.76) muertes por 100,000 habitantes en 1990 a 1.15 (95% UI, 1.00-1.60) muertes por 100,000 habitantes en 2016 (Figura 1A). Cuando no se midió exclusivamente como la causa subyacente de muerte, AEMT apareció en la cadena de causa de muerte en el 2.7% de todas las muertes desde 1980 hasta 2014, lo que corresponde a que AEMT sea una causa contribuyente de 20 muertes adicionales por cada muerte cuando es la causa subyacente La mortalidad asociada con AEMT como causa subyacente o contribuyente apareció en el 2.8% de todas las muertes.

Vamos a desempacar esto un minuto. Estamos viendo una cantidad de muertes debido a AEMT que es de 50 a casi 80 veces menor que las cifras del estudio de Hopkins. Más que eso, el número normalizado a la población está disminuyendo, habiendo caído un 21% en 36 años.

Entonces, ¿cuál es la diferencia entre este estudio y estudios como el estudio Hopkins y los estudios en los que se basó el estudio Hopkins? Primero, utiliza una base de datos diseñada para estimar la prevalencia de diferentes causas de muerte, en lugar de la facturación del seguro. En segundo lugar, utilizó una metodología rigurosa para identificar las muertes que se debieron principalmente a los AEMT. Una cosa sobre este estudio que tiene sentido proviene de su observación de que la AEMT es una causa contribuyente de 20 muertes adicionales por cada muerte para la cual es la causa subyacente. Para 5,180 muertes en el año más reciente, eso significa que 108,780 muertes tuvieron un AEMT como causa contribuyente o primaria ese año, lo que está en línea con las estimaciones de la OIM. También está en línea con mis afirmaciones de que un problema importante con los estudios anteriores es que la suposición subyacente tácita detrás de ellos es que si un paciente tuvo un AEMT durante su curso en el hospital, fue el AEMT quien lo mató. En cuanto a los estudios que encuentran hasta 400,000 muertes al año debido a errores médicos, están, como diría Monty Python, de inmediato.

Recuerde también que este es un estudio de todos los AEMT, pero los autores trataron de estimar qué proporción de estos AEMT se debió a un error médico o, como lo expresaron, "desventura". Eche un vistazo a este gráfico, Figura 3 del artículo:

 

En primer lugar, observe cómo, no inesperadamente, los AEMT aumentan con la edad del paciente. Los pacientes mayores, por supuesto, tienen más comorbilidades médicas y tienden a ser más frágiles desde el punto de vista médico, con menos espacio para que las cosas salgan mal. En segundo lugar, tenga en cuenta que para todos los rangos de edad, salvo uno, qué tan pequeña se consideró que una fracción del total de AEMT se debió a una desventura que representa un probable error médico. Como lo expresaron los autores:

En el análisis secundario, en el que AEMT figuraba como la causa subyacente de muerte, el 8,9% se debió a eventos adversos farmacológicos, el 63,6% a eventos adversos quirúrgicos y perioperatorios, el 8,5% a desventuras, el 14% a eventos adversos asociados con el tratamiento médico, 4.5% a eventos adversos asociados con dispositivos médicos o quirúrgicos, y 0.5% a otros AEMT (eTable 6 en el Suplemento). La clasificación de los subtipos fue estable a lo largo del tiempo (Figura 3A) pero con tasas crecientes de eventos adversos de medicamentos y tasas decrecientes de desventuras y eventos adversos quirúrgicos y perioperatorios. Los eventos adversos relacionados con dispositivos médicos o quirúrgicos y otros AEMT estuvieron ausentes en la década de 1990, pero han sido responsables de una proporción estable de AEMT general desde el cambio a la codificación ICD-10 de los certificados de defunción. Los eventos adversos quirúrgicos y perioperatorios fueron el subtipo más común de AEMT en casi todos los grupos de edad y aumentaron en importancia con la edad (Figura 3B); la desgracia fue el subtipo más grande en recién nacidos, y los eventos adversos de drogas predominaron en individuos de 20 a 24 años.

Entonces, lo que podemos decir de estos datos es que (1) los AEMT no son infrecuentes; (2) la gran mayoría de los AEMT que ocurren en pacientes que mueren no son la causa principal de muerte; (3) solo una fracción relativamente pequeña de AEMT se debe a una desventura o error médico; y (4) las tasas de AEMT ajustadas por la población han disminuido lentamente. El estudio no es a prueba de balas, por supuesto. Ningún estudio es. Por ejemplo, el enfoque GBD utiliza certificados de defunción codificados por el ICD, que han mostrado diversos grados de confiabilidad en la identificación de daños médicos. Además, es probable que un número significativo de muertes relacionadas con AEMT no se capturen debido a informes incompletos. También hay problemas con la metodología GBD que podrían no capturar con precisión cada AEMT:

... el sistema de clasificación de causas del estudio GBD que asigna cada muerte a una sola causa subyacente significa que algunos eventos asociados con AEMT pueden agruparse en otro lugar. Tales agrupaciones dependen de qué código ICD se asignó como la causa subyacente. Por ejemplo, los eventos adversos de drogas de los opioides prescritos que conducen a la muerte probablemente se asignarían a la causa del estudio de GBD de "abuso de opioides" (código ICD-10, F11) o "envenenamiento accidental" (código ICD-10, T40) según mecanismo de muerte, mientras que se incluyen con daño médico en muchos otros estudios basados en la asociación con una receta. De manera algo análoga, las infecciones nosocomiales (código ICD-10, Y95) a menudo se asignan junto con un patógeno o tipo de infección cuando son responsables de una muerte y, debido a que Y95 no termina como la única causa subyacente en dichos certificados de defunción, no son clasificado en el estudio GBD como AEMT.

Entonces, digamos que las estimaciones de este estudio sobre cuántas personas mueren a causa de AEMT y, en particular, de una desgracia médica, son mejores estimaciones que los estudios de la "tercera causa principal de muerte". (Creo que lo es, incluso si pudiera haber subestimado algo los AEMT). ¿Eso significa que no hay problema? Por supuesto que no, una muerte por error médico es demasiada. Aproximadamente 5,200 muertes al año por AEMT y 108,000 muertes en las cuales un AEMT fue contributivo son demasiadas. Sin embargo, no hacemos más que graznar los favores al exagerar enormemente el alcance del problema, y varias líneas de evidencia muestran que las muertes por AEMT están disminuyendo modestamente, no se disparan, ya que la multitud de “muerte por medicina” te haría creer . Podemos hacerlo mejor. Deberíamos hacerlo mejor. No mejoraremos difundiendo mitos de que los errores médicos son la tercera causa principal de muerte.

 

David Gorski 4 de febrero de 2019 , publicado originalmente en Science Based Medicine;
Are medical errors really the third most common cause of death in the U.S.? (2019 edition)

Con autorización de David Gorski

Modificado por última vez en Lunes, 28 Octubre 2019 23:40

Información adicional

  • Traducción: Elliot Payen
  • Edición / Revisión: Javier Delgado

 David Gorski

El Dr David H. Gorski  (MD, PhD, FACS) es un cirujano oncologo del Barbara Ann Karmanos Cancer Institute y se especializa en cirugía de seno, además sirve en el  American College of Surgeons Committee on Cancer Liaison Physician , también es  profesor asociado de Cirugía y miembro de la facultad en el programa de Graduados en biología del cáncer de la  Wayne State University.

Si desea conocer mas información puede consultar aquí.


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